Fachgebiet Schulter
Die Schulter ist ein komplexes Gelenk, das von vielen Muskeln, Sehnen und Bändern umgeben ist. Die sogenannte Sehnenkappe schützt und stabilisiert das Schultergelenk. Besonders wichtig für die Beweglichkeit und Funktion ist die sogenannte Rotatorenmanschette, bestehend aus vier Muskeln (Subscapularis, Supraspinatus, Infraspinatus, Teres Minor), welche mit ihren Sehnen den Oberarmkopf direkt umfassen. Mit zunehmendem Alter nützen die Sehnen ab, es können Auffaserungen – bis hin zu kompletten Rissen der Sehnen – entstehen. Davon zu unterscheiden sind die traumatischen Risse, welche schon bei jungen Patienten nach einem Unfall auftreten können. Je nach Rissgröße, Alter und Anspruch des Patienten bedarf es möglicherweise einer operativen Therapie, in gewissen Fällen sollte die OP möglichst zügig stattfinden, da ansonsten die Sehne nicht mehr an ihren ursprünglichen Ort fixiert werden kann.
Verschiedene Muskelgruppen arbeiten zusammen, um die Beweglichkeit und Stabilität der Schulter zu gewährleisten. Diese Muskelgruppe umfasst die Rotatorenmanschette, welche aus vier Hauptmuskeln besteht:
Diese Muskeln und deren Sehnen umgeben das Schultergelenk und halten den Kopf des Oberarmknochens in der Gelenkpfanne des Schulterblatts. Sie erhalten somit das Gleichgewicht zwischen den Gelenkpartnern Oberarmkopf und Gelenkpfanne. Eine, oder mehrere Schäden führen somit zu einem Ungleichgewicht und können leichte bis erhebliche Defizite in der Funktion der Schulter verursachen.
Schulterprobleme können den Alltag erheblich beeinträchtigen und Bewegungen wie Heben oder Greifen erschweren. Die Ruptur der Rotatorenmanschette kann durch verschiedene Faktoren verursacht werden, die grob in degenerative und akute Ursachen unterteilt werden können:
Sehnenrisse treten häufig infolge von Verschleiß oder plötzlicher Belastung auf:
Bei degenerativen Rotatorenmanschettenläsionen gilt in der Regel, dass die Beschwerden schleichend eintreten, es gibt keinen definierten Zeitpunkt vom Beginn der Symptome.
Bei akuten Rotatorenmanschettenläsionen gilt in der Regel, dass sich Betroffene an ein gewisses Ereignis – ein Trauma – erinnern können und somit der Beschwerdebeginn zeitlich genau definiert ist. Diese Information ist für eine Unfallversicherung relevant.
Bei einer Partialruptur (Teilruptur) der Rotatorenmanschette, ist nicht die gesamte Dicke der Sehne betroffen. Ein Teil der Sehne hängt somit noch am Knochenansatz. Je nach Konfiguration, können diese konservativ behandelt werden, manche benötigen ein chirurgisches Vorgehen.
Liegt eine transmurale Ruptur vor, ist die gesamte Dicke der Sehne (z.B. Suprapinatussehne) vom Riss betroffen. Der Ansatz am Knochen ist somit frei liegend.
Unter Retraktion versteht man das Zurückziehen der Sehne nach einem Riss. Das Ausmaß der Retraktion ist entscheidend. Der Retraktionsgrad kann sich im Verlauf ändern und nimmt in der Regel unbehandelt weiter zu. Bei hohem Retraktionsgrad ist die Sehne weit entfernt von ihrem Ursprung am Knochen, eine erfolgreiche operative Refixierung der Sehne ist bei hoher Sehnenretraktion unwahrscheinlicher als bei einer geringen.
Der Muskel ist wie der „antreibende Motor“. Durch das Zusammenziehen des Muskels, wird die mit ihm verbundene Sehne bewegt und somit, über den Ansatz der Sehne am Knochen, die entsprechende Bewegung der Schulter ausgelöst.
Neben der Sehne an sich, lässt sich im MRT auch der Muskelbauch der Sehne beurteilen. Bei chronischen, alten Rupturen der Rotatorenmanschette ist dieser atrophiert (verkleinert) und/oder verfettet. Hochgradige Atrophien und Verfettungen der Muskeln der Rotatorenmanschette sind negative Prädiktoren für eine erfolgreiche Sehnennaht. Aus der Literatur weiß man, dass hier eine hohe Wahrscheinlichkeit für ein fehlendes Einheilen oder Re-Ruptur (Wiederholte Ruptur) der Sehne vorliegt.
Deshalb ist es wichtig, die richtige Behandlung nicht zu verzögern, um möglichst gute Voraussetzungen für eine erfolgreiche operative Refixierung zu schaffen.
Die Symptome einer Rotatorenmanschettenruptur können variieren, abhängig von der Schwere und Art der Ruptur. Typische Beschwerden sind:
Die Diagnose einer Rotatorenmanschettenruptur beginnt mit einer gründlichen Anamnese und einer körperlichen Untersuchung. Zusätzlich sind radiologische Untersuchungen unverzichtbar. Folgende Methoden können zur Bestätigung der Diagnose herangezogen werden:
Die Behandlung einer Rotatorenmanschettenruptur hängt vom Schweregrad des Risses, dem Alter und den Aktivitäten des Patienten sowie den individuellen Bedürfnissen ab. Nicht immer muss operiert werden. Zugleich ist es aber wichtig, die richtige Behandlung bei Schäden der Rotatorenmanschette nicht zu lange hinaus zu schieben, da sonst langfristig irreparable Defekte entstehen können, die zu erheblichen Funktionseinschränkungen führen können. Eine Sehnennaht ist womöglich in solchen Fällen nicht mehr möglich; es bedarf komplexerer operativer Methoden.
Eine neuere, vielversprechendere Methode ist die Injektion von Eigenblut (PRP/ACP). Hier werden potente, heilungsfördernde Substanzen aus dem eigenen Blut gewonnen und in die geschädigte Region (zum Beispiel Sehne) injiziert.
Die Behandlung wird in meiner Ordination angeboten und dauert ca. 15 bis 30 Minuten.
Heutzutage ist die Arthroskopie das Mittel der Wahl zur Behandlung von Schäden der Rotatorenmanschette. Es ist eine minimalinvasive Technik, bei der kleine Instrumente und eine Kamera verwendet werden, um die Ruptur zu reparieren (Schlüsselloch-Chirurgie).
Offene Operationen sind nur in Ausnahmefällen notwendig.
Bei der Operation werden mehrere kleine Schnitte in die Haut im Bereich des Gelenkes gesetzt und ein Arthroskop eingeführt. Das ist ein dünnes Instrument mit einer Kamera und Licht, das Bilder des Gelenkes auf einen Monitor in Echtzeit überträgt. Durch die anderen kleinen Öffnungen werden chirurgische Instrumente eingesetzt. So kann direkt im Inneren des Gelenkes unter genauer Darstellung der Strukturen gearbeitet werden. Ein großer Schnitt, wie bei einer offenen Operation, ist nicht mehr notwendig.
Der/Die Patient/in liegt im Operationssaal mit erhöhtem Oberkörper. Der Eingriff kann in Vollnarkose oder mit einem Nervenblock (Betäubung des Armes) , oder sogar mit beiden Verfahren durchgeführt werden.
Durch einen kleinen Schnitt im Bereich der Schulter wird zunächst das Arthroskop mit der Optik zur Visualisierung eingeführt. Danach erfolgen weitere kleine Schnitte (Inzisionen), um die chirurgischen Instrumente einzuführen. Der Riss in der Sehne wird identifiziert, der knöcherne Ansatz der Sehne am Knochen (Footprint) vorbereitet. Anschließend werden spezielle Anker in den Knochen eingebracht, diese sind mit Fäden armiert. Diese Fäden werden mit speziellen Instrumenten durch die Sehne gestochen und die Sehne so wieder an ihrem Ursprung am Knochen fixiert.
Anker werden in der Orthopädie verwendet um Weichteilgewebe wie Sehnen und Bänder sicher am Knochen zu befestigen. Sie sind besonders wichtig in der rekonstruktiven Chirurgie, insbesondere bei minimalinvasiven Eingriffen, wie sie bei arthroskopischen Operationen üblich sind. Sie werden in den Knochen eingesetzt, mit den einliegenden Fäden erfolgt die Sehnennaht.
In der Schulterchirurgie kommen hauptsächlich Fadenanker zum Einsatz. Diese werden unterteilt in geknotete und knotenlose Anker. Wie von der Bezeichnung zu erkennen, werden die einen nach dem Durchziehen durch die Sehne geknotet, bei den anderen ist das Knoten nicht erforderlich. Beide kommen regelmäßig zur Anwendung.
Zum weiteren gibt es eine Unterscheidung im Material:
Ein Sehnen-Patch ist ein medizinisches Implantat, das verwendet wird, um beschädigte Sehnen bei der Heilung zu unterstützen. Es besteht entweder aus natürlichen oder künstlichen Materialien und wird auf die verletzte Sehne gelegt, um die Heilung zu fördern und die Stabilität zu verbessern.
Der Patch wird zusätzlich zur Sehnennaht während einer Operation auf die verletzte Stelle gelegt und dort fixiert, damit er die Heilung unterstützt. Er kann auch Wachstumsfaktoren oder Zellen enthalten, die die Regeneration der Sehne fördern.
Man verspricht sich eine schnellere Heilung, der Patch kann den Heilungsprozess beschleunigen. Durch die Unterstützung des Patches kann die reparierte Sehne stabiler und belastbarer werden. Somit können erneute Risse der Sehne vermieden werden.
Abhängig von der Größe der Läsion (Risses) und von der Anzahl der betroffenen Sehnen von ca. 30 Minuten bis zu 2 Stunden.
Die Patienten gehen in der Regel am nächsten oder übernächsten Tag nach Hause.
In solchen Fällen spricht man von einer irreparablen Rotatorenmanschette. Das bedeutet, dass die Sehnen nicht mehr auf ihren ursprünglichen Platz am Knochen fixiert werden können. In den meisten Fällen handelt es sich um chronische Defekte, die lange unbehandelt blieben. Aus diesem Grund ist es wichtig, eine adäquate Therapie nicht hinauszuzögern um Langzeitfolgen zu vermeiden. Radiologisch zeigt sich im späten Stadium eine Migration (Wanderung) des Oberarmkopfes nach vorne-oben, es kommt zu einer Dezentrierung des Gelenkes. Der Muskel der betroffenen Rotatorenmanschette ist atrophiert und verfettet.
Die konservative Behandlung wird weiter oben beschrieben und bleibt die gleiche.
Operative Verfahren existieren, sind aber komplexer als die primäre Rotatorenmanschettenrekonstruktion.
Postoperative Physiotherapie: Ein individuell angepasster Rehabilitationsplan, der Physiotherapie und allmähliche Rückkehr zu normalen Aktivitäten beinhaltet, ist entscheidend für die Wiederherstellung der Schulterfunktion.
Nach der Operation wird der betroffene Arm in einem speziellen Schulterverband gelagert. Ein Physiotherapieplan wird dem Patienten mitgegeben, damit nahtlos eine ambulante Physiotherapie nach der Operation erfolgen kann.
Nach 6 Wochen kann die Schulter in der Regel aktiv bewegt werden, davor nur aktiv-assistiert und passiv. Die Sehneneinheilung dauert ungefähr 3 Monate. Somit sollten bis dahin keine gröbere Belastung der operierten Schulter erfolgen.
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